ZABURZENIA EREKCJI — DIAGNOSTYKA I LECZENIE
KIEDY MAMY DO CZYNIENIA Z ZABURZENIAMI EREKCJI?
Zaburzenia erekcji (też. zaburzenia wzwodu) polegają na trudnościach w uzyskaniu i/lub utrzymaniu wzwodu wystarczająco długo, aby uzyskać pełną satysfakcję seksualną i trwających minimum przez okres 3 miesięcy. Problem ten, często przez pacjentów traktowany jako wstydliwy, ma negatywny wpływ zarówno na życie dotkniętego nim mężczyzny, jak również jego stałej partnerki seksualnej. Niestety świadomość tego, że współczesna medycyna oferuje liczne możliwe rozwiązania tego problemu w dalszym ciągu nie jest powszechna.
JAKIE CZYNNIKI MAJĄ WPŁWY NA EREKCJĘ?
Na prawidłową czynność erekcyjną prącia wpływać może wiele czynników w tym min. wiek, czynniki psychiczne, hormonalne, neurogenne, urazowe czy naczyniowe. Szacuje się na problemy ze wzwodem skarży się 1%-10% mężczyzn w wieku poniżej 40 r.ż., 15% mężczyzn w wieku 40–49 lat, do 30% mężczyzn w wieku 50–59 lat oraz do 40% mężczyzn w wieku 60–69 lat. Sumarycznie na zaburzenia erekcji cierpi 20% dorosłych mężczyzn. Co czwarty mężczyzna zgłaszający się do lekarza z powodu zaburzeń erekcji ma mniej niż 40 lat, z czego nawet połowa skarży się na ich ciężką postać.
Wśród innych czynników ryzyka wystąpienia problemów ze wzwodem wymienia się: cukrzycę t.2, otyłość, palenie papierosów, choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, depresję oraz łagodny rozrost gruczołu krokowego. Dodatkowo dowiedziono, że obecność zaburzeń erekcji zwiększa o 47% ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz o 27% zwiększa ryzyko śmierci. Z tego też powodu, celem oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, pacjentom zgłaszającym się z zaburzeniami erekcji zawsze zaleca się konsultację kardiologiczną. Co ciekawe, u tych pacjentów większe jest również ryzyko choroby nowotworowej – o ok. 42%. Dlatego też uważa się, że obecność zaburzeń wzwodu jest swoistym barometrem ogólnego stanu zdrowia mężczyzny.
U nawet 25% pacjentów zaburzenia wzwodu mogą wynikać z zażywanych leków. Najczęściej są to tiazydowe leki diuretyczne, nieselektywne B‑blokery oraz leki psychoaktywne, zwłaszcza leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI.
JAK WYGLĄDA DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ EREKCJI?
Często podkreśla się, że pacjent powinien brać aktywny udział w planowaniu leczenia wraz z konsultującym go lekarzem. Podczas rozmowy należy omówić wady i zalety różnych metod terapeutycznych (zarówno tych medycznych jak i niemedycznych), tak, żeby wybrać metodę optymalną dla konkretnego pacjenta. Co ciekawe, informacje uzyskane od stałej partnerki pacjenta mają wpływ na diagnostykę oraz leczenie aż w 57% przypadków. Niezwykle ważna jest dalsza systematyczna kontrola lekarska, która zmniejsza odsetek pacjentów rezygnujących ze stosowanego leczenia.
W ramach diagnostyki kluczowe jest zebranie dokładnego wywiadu (obejmującego przeszłość chorobową jak również tę związaną z dotychczasowym życiem seksualnym pacjenta) oraz badania lekarskiego. Niezwykle jest również zlecenie odpowiedniego panelu badań laboratoryjnych obejmującego: morfologię krwi, lipidogram, stężenie testosteronu na czczo, TSH, PRL, glikemię oraz HbA1c. Celem oceny stopnia nasilenia zaburzeń erekcji (łagodne, umiarkowane, ciężkie) każdy pacjent przed rozpoczęciem leczenia powinien wypełnić kwestionariusz IIEF (ang. International Index of Erectile Function) lub jego skróconą wersję, IIEF‑5. Ryzyko sercowo-naczyniowe można oszacować za pomocą m.in. Framingham Risk Score.
W niektórych sytuacjach pacjent wymaga dodatkowych konsultacji specjalistycznych np. urologicznej w przypadku choroby Peyroniego, urazów okolicy krocza; endokrynologicznej w przypadku hipogonadyzmu, gruczolaka przysadki; psychiatrycznej w przypadku depresji; neurologicznej w przypadku dyskopatii kręgosłupa; konsultacji chirurga naczyniowego w przypadku tętniaka aorty; seksuologicznej w przypadku problemów w relacji partnerskiej itp. Na wstępnym etapie kluczowe wydaje się rozróżnienie tego czy zaburzenia erekcji mają etiologię psychogenną (dominującą u osób młodych) czy też organiczną, tak jak to się dzieje najczęściej u osób starszych.
NA CZYM POLEGA LECZENIE ZABURZEŃ EREKCJI?
Często pierwszą rzeczą jaką zaleca się pacjentom skarżącym się na zaburzenia erekcji jest zmiana stylu życia. Udowodniono, że poprawę przynosi rezygnacja z palenia papierosów, wzmożona aktywność fizyczna, redukcja masy ciała oraz dieta śródziemnomorska.
Poprawę często przynosi modyfikacja stosowanych na stałe leków np. zamiana tiazydowych leków diuretycznych lub B‑blokerów na leki z grupy blokerów pompy wapniowej lub ACEI.
Niekiedy zaleca się konsultację psychologiczną/seksuologiczną, w ramach której stosuje się interwencje mające zmniejszyć stopień niepokoju, terapię kognitywno-behawioralną, terapię interpersonalną, edukację seksualną, trening komunikacji pomiędzy partnerami, ćwiczenia masturbacyjne itp.
W przypadku zaburzeń hormonalnych włącza się odpowiednie leczenie w postaci np. suplementacji testosteronu, hormonów tarczycy lub leczenia obniżającego zbyt wysoki poziom prolaktyny (PRL).
JAKIE LEKI STOSOWANE SĄ W LECZENIU ZABURZEŃ EREKCJI?
Wśród najczęściej stosowanych leków doustnych w zaburzeniach wzwodu są inhibitory fosfodiesterasy 5 (tzw. PDE5‑I) wśród których wymienia się sildenafil, wardenafil, tadalafin oraz awanafil. Powodują one rozkurcz mięśni gładkich ciał jamistych prącia docelowo powodując jego wzwód. Ich skuteczność wynosi ok. 70%, ale jedynie 40–50% u pacjentów chorujących na cukrzycę. Tadalafil, ze względu na długi czas działania częściej jest wybierany przez pacjentów preferujących bardziej spontaniczne kontakty seksualne. Nieskuteczność stosowanego leczenia doustnego można stwierdzić dopiero wtedy, kiedy wykluczono niekorzystny wpływ jedzenia na wchłanianie zażywanych leków oraz gdy przynajmniej 5–6‑krotnie zastosowano maksymalną ich dawkę. Szacuje się, że z rozpoczętego leczenia z różnych powodów rezygnuje ostatecznie ok. 53% pacjentów.
Absolutnym przeciwwskazaniem do stosowania leków z grupy PDE5‑I jest stosowanie nitratów/nitrogliceryny na przestrzeni ostatnich dwóch tygodni. Należy unikać stosowania nitrogliceryny w ciągu 24 godzin od zażycia sildenafilu i wardenafilu oraz 48 godzin po zażyciu tadalafilu.
Nie powinno się również stosować z tej grupy u pacjentów:
- z ciężkimi chorobami sercowo-naczyniowymi
- ze stenozą zastawki aortalnej
- z zaburzeniami autonomicznej kontroli ciśnienia tętniczego
- po zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, arytmii zagrażającej życiu na przestrzeni ostatnich 6 msc.
- z niewydolnością krążenia (NYHA≥2)
- z niestabilną chorobą wieńcową
- z hipotensją spoczynkową (<90/50 mm Hg) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (>170/100 mm Hg)
- z chorobą siatkówki w tym m.in. retinitis pigmentosa (zwłaszcza w przypaku sildenafilu oraz wardenafilu)
- z ciężką niewydolnością wątroby (Child-Pugh C) lub schyłkową niewydolnością nerek
Skutkami ubocznymi leków z grupy PDE5‑I są:
- bóle głowy (7–16%)
- dyspepsja (4–10%)
- uderzenia gorąca (4–10%)
- mialgia/ból pleców (do 3%)
- uczucie zatkanego nosa (3–4%)
- zaburzenia wzroku (fotofobia, widzenie na niebiesko)
NA CZYM POLEGA PODAWANIE ZASTRZYKÓW DO CIAŁ JAMISTYCH PRĄCIA?
W razie nieskuteczności lub nietolerancji leczenia doustnego, pacjentom zaleca się podanie leku bezpośrednio do ciał jamistych lub do światła cewki moczowej. Skuteczność iniekcji 10–20 ug alprostadilu, syntetycznej postaci prostaglandyny E1, skutkuje wystarczającą erekcją u 70–80% pacjentów. W porównaniu do innych substancji podawanych do ciał jamistych obarczony jest on mniejszym ryzykiem: przedłużonego wzwodu prącia (tzw. priapizmu), objawów ogólnoustrojowych oraz włóknienia ciał jamistych, kosztem wyższej ceny oraz częstszego bólu pojawiającego się podczas wzwodu. Innymi lekami z tej grupy są m.in. papaweryna, fentolamina oraz VIP. Alprostadil można również podawać docewkowo uzyskując erekcje pozwalające na skuteczną penetrację u ok. 30% pacjentów.
Leczenie zawsze zaczyna się od najmniejszej dawki, zwłaszcza u pacjentów z nienaczyniową etiologią choroby. Przyjmowanie leku zawsze poprzedzone jest instruktażem tego jak prawidłowo wykonać nakłucia prącia. Leczenie takie jest przeciwwskazane u pacjentów:
- z zaburzeniami psychicznymi
- z chorobą Peyroniego
- z niestabilną chorobą sercowo-naczyniową
- z zaburzeniami krzepnięcia
- z brakiem pełnej sprawności dłoni (rozwiązaniem może być wykonywanie iniekcji przez partnerkę pacjenta)
- zażywających leki z grupy inhibitorów MAO (monoaminooksydazy) (ze względu na ryzyko priapizmu i ewentualną konieczność zastosowania leku alfa-adrenergicznego skutkującego ryzykiem kryzy nadciśnieniowej u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO)
JAK DZIAŁAJĄ POMPKI PRÓŻNIOWE DO PENISA?
Inną formą leczenia zaburzeń erekcji są tzw. pompki próżniowe do penisa mające na celu wypełnienie prącia krwią uzyskując tym samym stan imitujący fizjologiczną erekcję. W celu utrzymania obrzmienia penisa należy założyć u jego podstawy elastyczny pierścień, którego nie powinno się utrzymywać dłużej niż 30 minut. Urządzenia tego typu mają zastawkę chroniącą tkankę prącia przed nadmiernym ciśnieniem. Skuteczność takiego postępowania wynosi ok. 90% i jest ograniczona u pacjentów z proksymalnym przeciekiem żylnym, z ciężkimi nieprawidłowościami naczyniowymi oraz z zaawansowanym zwłóknieniem ciał jamistych. Satysfakcja pacjentów wynosi 30–70% i jest większa u starszych pacjentów będących w stałych związkach. Mężczyźni stosujący pompy próżniowe najczęściej skarżą się na dyskomfort lub ból związany z pierścieniem uciskowym, uczucie drętwienia skóry prącia, niepełną stabilność prącia w miejscu poniżej założonego pierścienia, sporadyczne podskórne krwiaki, sine zabarwienie i chłodną skórę prącia oraz utrudniony wytrysk nasienia.
NA CZYM POLEGA OPERACYJNE LECZENIE ZABURZEŃ EREKCJI?
Leczenie operacyjne ciężkich zaburzeń erekcji, przy nieskuteczności mniej inwazyjnych metod leczenia i silnej motywacji pacjenta, sprowadza się do implantacji protez półsztywnych oraz protez hydraulicznych prącia stosowanych od 1972 roku. Zadowolenie pacjentów oraz ich partnerek sięga 80–90%, z koniecznością chirurgicznej rewizji urządzenia u 15% pacjentów w ciągu 5 lat. Ich omówienie wykracza jednak poza ramy tego opracowania. Wśród innym metod leczenia zabiegowego, u ściśle wyselekcjonowanej grupy pacjentów, wymienia się wewnątrznaczyniową rewaskularyzację tętnicy sromowej zewnętrznej oraz operacje mające na celu wyeliminowanie przecieku żylnego w tkankach prącia.
JAKIE SĄ NOWOCZESNE METODY LECZENIA ZABURZEŃ EREKCJI?
Wśród metod leczenia u pacjentów nietolerujących lub nieodpowiadających na leczenia farmakologiczne, które pojawiły się na przestrzeni ostatnich kilku lat jest terapia falami ultradźwiękowymi (tzw. Li-ESWT) oraz stosowanie komórek macierzystych i osocza bogatopłytkowego (PRP) w postaci iniekcji o ciał jamistych prącia.
NA CZYM POLEGA LECZENIE ZABURZEŃ EREKCJI ULTRADŹWIĘKAMI (tzw. Li-ESWT)?
W badaniach na zwierzętach zauważono, że Li-ESWT powodu poprawę funkcji erekcyjnej prącia promując regenerację nerwów, śródbłonka naczyniowego oraz komórek mięśni gładkich. Metaanaliza siedmiu badań randomizowanych na 602 pacjentach z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami erekcji stwierdziła poprawę IIEF o 6,6 pkt (vs 1,65 pkt w grupie placebo; P = 0.047). Inne z badań sugeruje natomiast, że łączne zastosowanie Li-ESWT oraz komórek macierzystych może promować wzrost nowych naczyń oraz zmniejszyć destrukcję komórek ciał jamistych bardziej niż każda z tych metod osobno. Grupą pacjentów odnoszącą największą poprawę są pacjenci z naczyniopochodnymi zaburzeniami wzwodu o łagodnym lub umiarkowanym stopniu nasilenia oraz pacjenci nieodpowiadający na doustnie stosowane leki z grupy PDE5‑I. Złymi kandydatami do tego leczenia są pacjenci z ciężką postacią zaburzeń erekcji oraz pacjenci po radioterapii, prostatektomii oraz cystektomii radykalnej. Proponuje się różne schematy leczenia, z sumaryczną ilością 6–12 sesji terapeutycznych trwających ok. 20 minut.
NA CZYM POLEGA tzw. P‑SHOT?
W ostatnim czasie ogromną popularność, zwłaszcza w USA, zyskał tzw. P‑Shot (ang. Priapus Shot – nazwa pochodząca od Priapa, greckiego boga płodności), czyli iniekcje osocza bogatopłytkowego (PRP), bogatego w czynniki wzrostu, uzyskiwanego z własnej krwi pacjenta i podawanego bezpośrednio do ciał jamistych prącia. Mimo ograniczonej liczby dostępnych badań klinicznych, sugeruje się, że efekt działania PRP wynika z jego regeneracyjnych właściwości, doprowadzając ostatecznie do zwiększonego przepływu krwi, naprawy tkanek oraz wytworzeniea nowych szlaków neuronalnych.
Przeciwwskazaniami do zabiegu są:
- zakażenie układu moczowego lub aktywne zakażenie skóry prącia
- choroba przenoszona drogą płciową
- małopłytkowość
- zaburzenia krzepnięcia lub stosowane przez pacjenta leczenie przeciwkrzepliwe
- niskie ciśnienie tętnicze krwi
Potencjalnymi działaniami niepożądanymi takiej terapii są: obrzęk, zaczerwienienie, siniaki, rzadziej zakażenie skóry lub reaktywacja opryszczki narządów płciowych. Ponieważ PRP uzyskiwane jest z własnej krwi pacjenta, nie istnieje ryzyko groźnych reakcji alergicznych.
Skuteczność leczenia uzależniona jest m.in. od wieku (lepsze efekty uzyskuje się u osób młodszych) oraz indywidualnej wrażliwości na podanie osocza bogatopłytkowego. W przypadku częściowego efektu, czasami konieczne jest wykonanie kolejnego zabiegu po upływie min. 3 msc.
Ze względu na czas pojawienia się efektu P‑Shot, wyróżnia się:
- osoby z szybką odpowiedzią — obserwują poprawę już po 24 godzinach od podania zastrzyku.
- osoby z normalną odpowiedzią — widzą efekty leczenia po upływie 3–6 tygodni.
- osoby późno odpowiadające — zauważają poprawę dopiero po 3–4 miesiącach.
W jednym z badań zaobserwowano poprawę IIEF‑5 o 4,14 pkt. Lekarze wykonujący P‑Shot podają również jego niewielki pozytywny wpływ na wielkość prącia (maksymalne zwiększenie jego wymiarów o ok. 10%), zwiększenie wrażliwości skóry prącia oraz wzrost satysfakcji seksualnej mężczyzny.
80% pacjentów poddanych temu zabiegowi jest zadowolona z jego rezultatów. Maksymalny efekt dojamistego podania osocza bogatopłytkowego pojawia się po upływie 3 msc., natomiast czas jego utrzymywania szacuje się na ok. 12–18 msc.
JAK WYGLĄDA ZABIEG DOJAMISTEJ INIEKCJI OSOCZA BOGATOPŁYTKOWEGO (tzw. P‑SHOT)?
Przed zabiegiem obowiązkowa jest wizyta kwalifikacyjna przeprowadzana przez specjalistę urologa, podczas której zbierany jest szczegółowy wywiad, wykonuje się dokładne badanie lekarskie oraz zlecane są badania laboratoryjne (morfologia, APTT, lipidogram, testosteron całkowity na czczo, TSH, PRL, glukoza lub HbA1c), mające za zadanie wykluczyć przyczyny zaburzeń erekcji, w przypadku których dojamiste podanie osocza bogatopłytkowego będzie mało skuteczne. Podczas takiej wizyty pacjent wypełnia również kwestionariusz IIEF‑5 oceniający stopień nasilenia zaburzeń wzwodu oraz otrzymuje krem do znieczulenia prącia. Do zabiegu kwalifikowani są najczęściej pacjenci, którzy nie tolerują lub nie odpowiadają na stosowanie leków z grupy PDE5‑I (m.in. sildenafil, wardenafil, tadalafil, awanafil). Kilka tygodni przed zabiegiem należy zaprzestać palenia papierosów negatywnie wpływającego na procesy regeneracyjne m.in. poprzez zwężanie światła naczyń krwionośnych. Tydzień przed procedurą nie powinno się również zażywać leków niekorzystanie wpływających na krzepliwość krwi np. aspiryna.
Rano w dniu zabiegu należy wziąć prysznic i następnie wypić 1,5–2 litry płynów, żeby pobierana podczas zabiegu krew nie była zbyt zagęszczona. Godzinę przed zabiegiem należy nasmarować skórę prącia otrzymanym wcześniej kremem znieczulającym oraz nałożyć prezerwatywę. Podczas samego zabiegu trwającego ok. 30–45 minut, pobierane jest ok. 30–60 ml krwi pacjenta, z której uzyskuje się ok. 5–10 ml osocza bogatopłytkowego (PRP), aktywowanego następnie za pomocą kilku kropli roztworu chlorku wapnia (w proporcji 10:1). Tak przygotowany preparat, przy użyciu bardzo cienkiej igły, wstrzykuje się do obu ciał jamistych za pomocą 4–6 iniekcji, które pacjenci odczuwają jako minimalnie bolesne.
Żeby uzyskać pełny efekt leczenia, zaleca się, aby przez okres ok. 6 tygodni po zabiegu stosować 1–2 razy dziennie pompkę próżniową do penisa przez 10 minut przy ciśnieniu (-7)–(-10 ) cmHg. Otrzymaną pompkę pacjent pierwszy raz używa bezpośrednio po zabiegu. Czasami zaleca się dodatkowo codzienną dawkę tadalafilu w dawce 5 mg.
Po zabiegu pacjentowi zaleca się kilkudniowy oszczędzający tryb życia oraz wstrzemięźliwość seksualną. Normalne jest odczuwane bezpośrednio po zabiegu uczucie drętwienia skóry prącia oraz niewielki podskórny krwiak, który powinien zniknąć po upływie kilkunastu dni.