PRZYCZYNY ORAZ METODY LECZENIA PRZEWLEKŁEGO BÓLU JĄDRA
PRZEWLEKŁY BÓL JĄDRA – SKĄD SIĘ BIERZE?
Ból jądra jest subiektywnym objawem będący efektem pobudzenia receptorów bólowych tzw. nocyceptorów. Zwykle do czynienia mamy z bólem ostrym, będącym efektem schorzenia rozwijającego się dynamicznie w krótkim okresie czasu (np. ostre zapalenie jądra lub najądrza, skręt lub uraz jądra itp.). Z przewlekłym bólem jądra (tzw. orchalgia), który pojawia się najczęściej w 3–4 dekadzie życia, mamy do czynienia kiedy stały lub przerywany ból trwa minimum 3 miesiące oraz kiedy wpływa on negatywnie na codzienną aktywność i normalne funkcjonowanie pacjenta. Szacuje się, że ból zlokalizowany w okolicy moszny odpowiada za ok. 2,5%-5% wizyt w gabinecie urologicznym. Często, mimo braku obecności początkowej przyczyny pojawienia się bólu jądra (np. infekcja, uraz), jego dalsze utrzymywanie się może wynikać z przetrwałej nadwrażliwości receptorów bólowych lub tzw. degeneracji Wallera obejmującej nerwy obwodowe. Efektem jest powstanie tzw. cyklu bólu przewlekłego (ang. cycle of pain), gdzie ciągłe drażnienie receptorów bólowych powoduje jego utrwalenie na poziomie centralnego (mózg, rdzeń kręgowy) i obwodowego układu nerwowego (obwodowe bólowe włókna nerwowe).
PRZEWLEKŁY BÓL JĄDRA – JAKA JEST JEGO PRZYCZYNA?
Ból okolicy moszny może pochodzić z jądra, najądrza, powrózka nasiennego, nasieniowodu przeciętego podczas wazektomii, krwiaka moszny będącego następstwem zabiegu tej okolicy lub podrażnienia nerwów: nerwu biodrowo-podbrzusznego, biodrowo-pachwinowego, płciowo-udowego, sromowego lub nerwów sympatycznych. Ze względu na wspólne unerwienie, bólowi jądra może towarzyszyć również ból dna miednicy, prostaty i innych narządów miednicy. Dlatego też ból okolicy moszny może być elementem szerszego problemu jakim jest przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego lub przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej (ang. CPPS – Chronic Pelvic Pain Syndrome), który objawiać się może również m.in. bólem cewki moczowej, krocza, okolicy nadłonowej lub bólem podczas ejakulacji. Szacuje się, że ból okolicy moszny manifestuje ok. 40–63% pacjentów z zespołem CPPS lub przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego.
Wśród najczęstszych przyczyn przewlekłego bólu jądra wymienia się:
- żylaki powrózka nasiennego — sporadycznie ból moszny może również pojawić się po operacji żylaków przeprowadzonej ze względu na zaburzenia płodności.
- wazektomia – przejściowy ból po wazektomii pojawia się u ok. 6–30% pacjentów, ale przewlekły ból upośledzający normalne codzienne funkcjonowanie podaje 1 na 1000 pacjentów (czyli ok. 2,2% pacjentów, którzy manifestowali ból w bezpośrednim okresie pozabiegowym)
- operacja przepukliny pachwinowej – ból po operacji przepukliny pachwinowej pojawia się u ok. 18%
- operacja w obrębie moszny – ból pojawia się u ok. 5% pacjentów poddanych tego typu zabiegowi
- operacja w obrębie brzucha/pachwiny – ból podaje ok. 1–2% pacjentów, u których przeprowadzono tego typu zabieg
- przewlekłe zapalenie jądra lub najądrza
- choroby jądra i najądrza (np. wodniak jądra, guz jądra, torbiel najądrza)
- nawracające skręcanie i odkręcanie się jądra
- dyskopatia odcinka lędźwiowego kręgosłupa (unerwienie dla jądra pochodzi z odcinka Th10-Th12 kręgosłupa, natomiast dla najądrza z odcinka Th12-L2)
- udzielony ból w kolce nerkowej spowodowanej obecnością kamienia w moczowodzie
- tętniak aorty lub tętnicy biodrowej
- uraz okolicy moszny
- zwężenie cewki moczowej
- zespół jelita drażliwego (IBS)
- proces włóknienia w okolicy nerwów odpowiadających za czucie bólu w okolicy moszny – tzw. ból neuropatyczny
Ból jądra często jest wieloczynnikowy i szacuje się, że u 18–50% pacjentów z bólem moszny nie udaje się ostatecznie odnaleźć jego przyczyny – jest to tzw. ból idiopatyczny.
JAK WYGLĄDA DIAGNOSTYKA PRZEWLEKŁEGO BÓLU JĄDRA?
Ze względu na dużą ilość potencjalnych przyczyn przewlekłego bólu jądra, niezwykle ważne jest zabranie dokładnego wywiadu (m.in. ukierunkowanego na obecność ewentualnych urazów lub zakażeń w obrębie układu moczowo-płciowego, na charakter, lokalizację oraz czas trwania bólu, jak również obecności innych objawów towarzyszących) oraz dokładnego badania fizykalnego (zbadanie jąder, najądrzy, powrózków nasiennych, kanałów pachwinowych, prostaty oraz mięśni dna miednicy). Bardzo ważne jest ocena nasilenia bólu w skali VAS (0–10) oraz ustalenie czy istotnie wpływa on na codzienne życie i funkcjonowanie pacjenta. Diagnostyka powinna być ukierunkowana również na nieurologiczne przyczyny bólu jądra. Stąd też oprócz badania USG moszny (które w 80% przypadków jest prawidłowe) i szerokiej diagnostyki bakteriologicznej (posiew moczu, test Maeresa-Stameya, wymaz z cewki moczowej na badanie PCR w kierunku bakterii atypowych) warto rozważyć wykonanie badania TK jamy brzusznej w ramach diagnostyki kamicy moczowodowej lub badanie MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa pod kątem ewentualnego ucisku krążków międzykręgowych na nerwy zaopatrujące mosznę we włókna czuciowe.
JAK WYGLĄDA LECZENIE BÓLU JĄDRA?
Leczenie bólu moszny powinno być ukierunkowane na jego prawdopodobną przyczynę. W przypadku bólu idiopatycznego, czyli takiego, w którym nie stwierdzono obecności jego ewidentnej przyczyny, postuluje się różne algorytmy postępowania.
Pacjentom często zaleca się początkowo różne formy leczenia zachowawczego: noszenie bielizny dopasowanej do ciała, unoszenie moszny, unikanie pokarmów mogących nasilać ból (np. czekolada, cytrusy, kofeina) oraz unikanie czynności wywołujących ból (np. jeśli jest to siedzenie należy robić częste przerwy na wstawanie)
Obok typowego leczenia farmakologicznego tzn. antybiotyków (fluorochinolony, doksycyklina), niesteroidowych leków przeciwzapalnych (naproksen, ketoprofen, diklofenak), alfa-blokerów (tamsulozyna), leków przeciwdepresyjnych oraz leków przeciwpadaczkowych (gabapentyna 900‑1800 mg w trzech dawkach podzielonych – efekt u 66% pacjentów, którego początek pojawia się po ok. 2–3 tygodniach stosowania; pregabalina 2x75 mg; amitryptylina 10–20 mg na noc ze stopniowo zwiększaną dawką; nortryptylina) w leczeniu bólu jądra stosuje się również:
- fizjoterapię mięśni dna miednicy – proponowaną głównie pacjentom z nadmiernym napięciem tych mięśni stwierdzonym podczas padania per rectum. Na taką formę leczenia odpowiada ok. 50% pacjentów.
- ostrzyknięcie powrózka nasiennego toksyną botulinową – skuteczność, na maksymalny okres ok. 6 msc., obserwuje się u ok. 56% pacjentów, którzy zareagowali wcześniej pozytywnie na blokadę powrózka nasiennego lekami znieczulającymi miejscowo (lignokainą oraz bupiwakainą).
- operacja żylaków powrózka nasiennego — spośród których najskuteczniejsza jest operacja mikrochirurgiczna, znosi ból u ok. 85% pacjentów. Dodatkowo niektórzy urolodzy postulują, że u osób, u których wskazaniem do mikrochirurgicznej operacji żylaków są dolegliwości bólowe, zawsze powinno się wykonać jednoczesną mikrochirurgiczną denerwację jądra.
- mikrochirurgiczna denerwacja jądra – szerzej opisana poniżej.
- vaso-vasostomia (tzw. rewazostomia) – zabieg wykonywany u osób po wazektomii i polegający na odtworzeniu ciągłości nasieniowodów, przynoszący ulgę w bólu u 35–50% pacjentów.
- usunięcie najądrza – daje szansę na poprawę u ok. 50–75% pacjentów. Największą szansę na skuteczność takiego leczenia mają pacjenci po wazektomii, z badalnym bolesnym obszarem w obrębie najądrza lub nieprawidłowym obszarem w badaniu USG moszny (np. torbielą). U pacjentów z bólem jądra, który pojawił się po wazektomii, oprócz najądrza powinno się usunąć również dystalny odcinek nasieniowodu wraz z otaczającą go tkanką. Ostatecznie jądro usuwane w kolejnym etapie leczenia ma aż 22–90% pacjentów.
- usunięcie jądra – traktowane jest jak ostateczna forma leczenia u naprawdę zmotywowanych pacjentów – jej skuteczność sięga ok. 70%. U pozostałych pacjentów, u których nie obserwuje się poprawy po takim leczeniu, mogą występować tzw. bóle fantomowe, które leczy się podobnie do bólu występującego po plastyce przepukliny pachwinowej. Leczenie takie polega na usunięciu nerwiaka gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego i/lub nerwu biodrowo-pachwinowego i umieszczeniu dystalnych końców nerwów w miednicy. Skuteczność takiego postępowania sięga ok. 80%.
Należy pamiętać o tym, że leczenie operacyjne w przewlekłym bólu jądra można rozważyć jedynie przy nieskuteczności stosowanego dotąd leczenia farmakologicznego. Niezwykle ważne jest, żeby terapię zaczynać od metod najmniej inwazyjnych, dlatego np. w przypadku bólu po wazektomii, u pacjentów nieodpowiadających na metody leczenia zachowawczego, w pierwszej kolejności proponuje się mikrochirurgiczną denerwację jądra, następnie zabieg vaso-vasostomii lub rewazektomii, wycięcie ziarniniaka nasiennego (ang. sperm granuloma) i w końcu wycięcie najądrza.
Poniżej przedstawiony został algorytm leczenia bólu jądra/moszny stosowany przez lekarzy pracujących w Krefft Clinic:
MIKROCHIRURGICZA DENERWACJA (ODNERWIENIE) JĄDRA – WSKAZANIA, PRZEBIEG ZABIEGU ORAZ JEGO EFEKTY
Mikrochirurgiczna denerwacja jądra jest zabiegiem wykonywanym u ściśle wyselekcjonowanej grupy pacjentów, jedynie wtedy, kiedy metody leczenia zachowawczego okażą się nieskuteczne oraz kiedy przeprowadzona diagnostyka nie wykaże przyczyny bólu, którą można wyleczyć w inny sposób. Operacja ta przeznaczona jest do leczenia niespecyficznego bólu okolicy moszny zlokalizowanego w obrębie jądra i/lub najądrza oraz w przypadku bólu po wazektomii. Złymi kandydatami do leczenia są m.in. pacjenci z zespołem bólowym miednicy (ang. CPPS), gdzie bólowi jądra towarzyszą często m.in. ból krocza, cewki moczowej, ból podczas ejakulacji oraz problemy w oddawaniu moczu.
Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci, którzy podają zmniejszenie stopnia nasilenia bólu o >50% (skala VAS – wizualna skala analogowa) po ostrzyknięciu powrózka nasiennego 10–20 ml roztworu 1% lignokainy oraz 0,25% bupiwakainy na wysokości guzka kości łonowej, niejednokrotnie pod kontrolą głowicy USG (tzw. cord-block – blokada powrózka nasiennego). Wynika to z faktu, że późniejsze mikrochirurgiczne uszkodzenie nerwów, których znieczulenie przyniosło wyraźną poprawę, pośrednio potwierdza nerwową etiologię bólu i zwiększa tym samym szansę na ostateczną skuteczność zabiegu. Co ciekawe, stopień poprawy po ostrzyknięciu powrózka nasiennego koreluje ze stopniem poprawy po wykonanej mikrochirurgicznej denerwacji jądra. Zdarza się, że efekt znieczulenia powrózka nasiennego jest dłuższy niż czas działania leków (tzn. 6–8 godzin) i jest to efekt przerwania wspomnianego wcześniej cyklu bólu (ang. cycle of pain). Część takich pacjentów, dzięki podwyższonemu w ten sposób progowi bólu, może zdecydować się ostatecznie na leczenie farmakologiczne lub powtarzane blokady powrózka nasiennego, unikając w ten sposób leczenia zabiegowego.
Celem mikrochirurgicznej denerwacja jądra jest uszkodzenie nerwu biodrowo-pachwinowego oraz gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego, które unerwiają skórę moszny, jądro oraz najądrze. Zabieg po raz pierwszy został opisany przez dr C.J. Devine oraz dr P.F Schellhammera w 1978 roku i zakładał dostęp pachwinowy tzw. inguinal approach pozwalający na dodatkowe schowanie do miednicy mniejszej proksymalnej części przeciętego nerwu biodrowo-pachwinowego. Obecnie zdecydowanie częściej wykorzystuje się dostęp podpachwinowy czyli tzw. subinguinal approach, w którym wykonuje się nacięcie skóry długości 4 cm na wysokości pierścienia pachwinowego powierzchownego. Podczas zabiegu, za pomocą diatermii bipolarnej, przecina się nerw biodrowo-pachwinowy, mięsień dźwigacz jądra i pochewkę nasieniowodu wraz z towarzyszącymi im włóknami nerwowymi, jednocześnie oszczędzając tętnicę jądrową, nasieniowód oraz naczynia chłonne, dzięki czemu minimalizuje się ryzyko pooperacyjnego wodniaka jądra. Metoda bardziej radykalna zakłada jednoczesne podwiązanie i przecięcie żył powrózka nasiennego oraz tkanki tłuszczowej położonej pomiędzy strukturami powrózka nasiennego. Podstawą do powstania technik bardziej liberalnych były wyniki badań anatomicznych, w których stwierdzono obecność szczególnego zagęszczenia włókien nerwowych w trzech obszarach tzw. TRIFECTA COMPLEX:
- Mięsień dźwigacz jądra (łac. musculus cremaster) – zawierający śr. 19,1 włókien nerwowych pochodzących przeważnie od gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego.
- Pochewka nasieniowodu (ang. perivasal sheath) – zawierająca śr. 9,4 włókien nerwowych, będącymi głównie włóknami układu współczulnego.
- Tłuszcz okołopowrózkowy (ang. posterior lipomatous tissue/peri-cord lipoma) – położony przyśrodkowo i do tyłu od powrózka nasiennego, zawierający śr. 3,3 włókien nerwowych.
Leczenie ukierunkowane na te trzy elementy pozwala na przecięcie jedynie 5–10% zawartości powrózka nasiennego i ma podobną skuteczność do techniki radykalnej, obarczonej większym ryzykiem pooperacyjnych powikłań m.in. uszkodzeniem tętnicy jądrowej. Niektórzy stosują tzw. biowrap’y do owijania fragmentu powrózka pozbawionego osłonek, co ma zapobiegać włóknieniu i powstawaniu nerwiaków.
Szacuje się, że mikrochirurgiczna denerwacja jądra skutkuje całkowitym ustąpieniem bólu u 49% pacjentów oraz zmniejszeniem stopnia nasilenia bólu o >50% u 34% pacjentów. Z upływem czasu poprawę obserwuje u siebie coraz większa grupa pacjentów poddanych zabiegowi. Brak efektu leczenia u części pacjentów tłumaczy się m.in. unerwieniem tylnej powierzchni skóry moszny przez nerw sromowy, który nie jest przecinany podczas zabiegu.
Zawsze należy poinformować pacjentów, że:
- ból w okolicy rany po wykonanej mikrochirurgicznej denerwacji jądra jest normalny oraz że przeciwbólowy efekt zabiegu może być odczuwalny dopiero po upływie kilku tygodni.
- operacja zachowuje czynność jądra tzn. produkcję plemników oraz testosteronu
- ryzyko zaniku jądra w przypadku metody radykalnej wynosi ok. 3–7%
- mimo oszczędzenia naczyń limfatycznych istnieje ryzyko pooperacyjnego powstania wodniaka jądra
- wśród powikłań zabiegu wymienia się m.in. krwiak moszny, zakażenie rany pooperacyjnej, uczucie drętwienia w okolicy skóry moszny i przyśrodkowej powierzchni uda.
OPERACJE MIKROCHIRURGICZNEJ DENERWACJI JĄDRA W KREFFT CLINIC
W Krefft Clinic do mikrochirurgicznej denerwacji jądra wykorzystuje się mikroskop chirurgiczny Leica umożliwiający nawet 20-krotne powiększenie obrazu, co zapewnia zdecydowanie dokładniejsze preparowanie struktur powrózka nasiennego oraz zmniejsza ryzyko uszkodzenia nasieniowodu oraz tętnicy jądrowej. Zabieg, trwający ok. 1,5 godziny, wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym za pomocą roztworu 1% lignokainy oraz 0,25% bupiwakainy, przez cięcie skórne w pachwinie o długości ok. 4 cm. Podczas zabiegu rutynowo przecinane są gałęzie nerwu biodrowo-pachwinowego znajdujące się w okołopowrózkowej tkance tłuszczowej, podwiązywany i przecinany jest mięsień dźwigacz jądra oraz usuwana jest pochewka nasieniowodu na długości ok. 2 cm – nie podwiązujemy żył splotu wiciowatego, naczyń chłonnych oraz tętnicy jądrowej i tętnicy mięśnia dźwigacza jądra. Rana zamykana jest ciągłym szwem wchłanialnym który nie wymaga późniejszego usuwania.