CZYM SĄ ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO?

Żyla­ki powróz­ka nasi­en­nego, żyla­ki moszny (łac. varic­o­coele) — są nad­miernie posz­er­zony­mi żyła­mi splo­tu wiciowa­t­ego powróz­ka nasi­en­nego, z którego ostate­cznie for­mu­je się poje­dyncza żyła jądrowa. Z racji odmi­en­noś­ci anatomicznych („zespół dzi­ad­ka do orzechów”, więk­sza dłu­gość lewej żyły jądrowej oraz częst­szy brak zastawek żyl­nych) żyla­ki 10-krot­nie częś­ciej pojaw­ia­ją się po lewej stron­ie, powodu­jąc niejed­nokrot­nie tępy ból jądra, jego częś­ciowy zanik, obniże­nie poziomu testos­teronu (hor­monu pro­dukowanego przez jądra) czy zaburzenia płod­noś­ci. W trak­cie diag­nos­ty­ki żylaków powróz­ka nasi­en­nego zawsze należy wyk­luczyć obec­ność guza ner­ki, który poprzez swój postępu­ją­cy wzrost może upośledz­ić przepływ krwi żyl­nej powodu­jąc tym samym wsteczne posz­erze­nie żył splo­tu wiciowa­t­ego.

JAK CZĘSTO ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO ODPOWIEDZIALNE SĄ ZA NIEPŁODNOŚĆ MĘŻCZYZNY?

Żyla­ki powróz­ka nasi­en­nego wys­tępu­ją u 15% mężczyzn, ale aż u 40% pac­jen­tów z rozpoz­naną już niepłod­noś­cią, stanow­iąc tym samym jej najczęst­szą przy­czynę. Sam prob­lem niepłod­noś­ci doty­ka aż niemal 15% par stara­ją­cych się o potomst­wo, wśród których czyn­nik męs­ki jest za nią odpowiedzial­ny w 30% przy­pad­ków.

NA CZYM POLEGA WPŁYW ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO NA PŁODNOŚĆ?

Spośród licznych teorii próbu­ją­cych wyjaśnić związek żylaków powróz­ka nasi­en­nego z zaburze­niem płod­noś­ci, pos­tu­lu­je się m.in. wzrost tem­per­atu­ry moszny o 1–2°C negaty­wnie wpły­wa­jącej na oba jądra, zwięk­szone ciśnie­nie żylne przekłada­jące się na spadek przepły­wu krwi tęt­niczej, zmniejs­zoną pro­dukcję testos­teronu, aku­mu­lację szkodli­wych sub­stancji w tkankach jądra czy szkodli­wy wpływ stre­su oksy­da­cyjnego na pow­sta­jące plem­ni­ki.

JAKIE SĄ WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?

Wskaza­ni­a­mi do zabiegowego leczenia żylaków powróz­ka nasi­en­nego są żyla­ki powodu­jące uciążli­wy ból, zanik jądra oraz zaburzenia płod­noś­ci (zaburzenia nasienia lub zaburze­nie płod­noś­ci pary nieda­jące się wyjaśnić inną przy­czyną). Żyla­ki rozpoz­nane jedynie w bada­niu USG i niepowodu­jące objawów czy obniże­nia jakoś­ci nasienia nie są wskazaniem do leczenia zabiegowego.

JAKIE METODY STOSUJE SIĘ W LECZENIU ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?

Obec­nie dostęp­nych jest kil­ka metod leczenia zabiegowego: trady­cyj­na oper­ac­ja wg Palo­mo lub wg Ivanis­se­vicha, oper­ac­ja laparoskopowa, radi­o­log­icz­na emboliza­c­ja żyły jądrowej, oper­ac­ja mikrochirur­gicz­na z wyko­rzys­taniem lup pow­ięk­sza­ją­cych lub mikroskopu chirur­gicznego.

KTÓRA Z DOSTĘPNYCH METOD LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO JEST ZALECANA?

Z powodu najwyższej skutecznoś­ci oraz najm­niejszego ryzy­ka powikłań i nawrotów, Europe­jskie Towarzyst­wo Uro­log­iczne (EAU) oraz Amerykańskie Towarzyst­wo Uro­log­iczne (AUA) jako stan­dard oraz metodę pier­wszego wyboru trak­tu­ją lecze­nie mikrochirur­giczne z wyko­rzys­taniem mikroskopu chirur­gicznego.

WYNIKI LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO
	Częs­tość ciąż (%)	Nawrót żylaków powróz­ka nasi­en­nego (%)	Pow­stanie wod­ni­a­ka jądra (%)
Oper­ac­ja mikrochirur­gicz­na — dostęp pod­pach­winowy	43.5–44.8	0.8–2.1	0.5–0.7
Oper­ac­ja mikrochirur­gicz­na — dostęp pach­winowy	40.3–41.8	1.5–9.5	0.1–0.3
Oper­ac­ja laparoskopowa	27.5–30.1	4.3–11.1	2.8–7.6
Emboliza­c­ja radi­o­log­icz­na	31.9–33.2	4.3–12.7	Brak danych

Koji Chi­ba and Masato Fuji­sawa; Clin­i­cal Out­comes of Varic­o­cele Repair in Infer­tile Men: A Review World J Mens Health. 2016 Aug; 34(2): 101–109. 

JAKI JEST EFEKT OPERACJI ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?

Wykazano, że oper­ac­ja żylaków powróz­ka nasi­en­nego zwięk­sza poziom testos­teronu, zmniejsza stres oksy­da­cyjny, popraw­ia ultra­mor­fologię i jakość nasienia (zmniejsze­nie frag­men­tacji DNA plem­ników). Para­me­tra­mi nasienia ule­ga­ją­cy­mi najwięk­szej popraw­ie są: kon­cen­trac­ja plem­ników oraz ich ruch­li­wość. Przekła­da się to na 2,5‑krotny wzrost szan­sy na uzyskanie ciąży uzyskanej drogą nat­u­ral­ną, ale także w zwięk­sza powodze­nie tech­nik wspo­ma­ganego rozro­du oraz pozwala na uniknię­cie biop­sji jądra u 30% pac­jen­tów z nieob­tu­ra­cyjną azoosper­mią (NOA) przy­go­towywanych do zabiegowego pobra­nia nasienia.

PO JAKIM CZASIE OD ZABIEGU MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ POPRAWY W BADANIU NASIENIA?

Ponieważ czas pro­dukcji nowych plem­ników zaj­mu­je 42—76 dni, poprawę wyników bada­nia nasienia zaob­ser­wować moż­na najw­cześniej po upły­wie ok. 3 miesię­cy od daty zabiegu. 

JAKA JEST PRZEWAGA LECZENIA ZABIEGOWEGO METODĄ MIKROCHIRURGICZNĄ?

Przewa­ga tech­ni­ki mikrochirur­gicznej z wyko­rzys­taniem mikroskopu chirur­gicznego wyni­ka m.in. z:

– najwięk­szej skutecznoś­ci oraz najm­niejszego ryzy­ka powikłań i nawrotów spośród wszys­t­kich dostęp­nych obec­nie metod leczenia zabiegowego.

– najm­niejszej inwazyjnoś­ci – wystar­czy wyko­nanie jedynie 2–3 cm nacię­cia w pach­winie, dzię­ki które­mu pac­jent uni­ka inwazyjnego leczenia w jamie brzusznej wyma­ga­jącego znieczu­le­nia ogól­nego.

– możli­woś­ci zas­tosowa­nia znieczu­le­nia miejs­cowego, dzię­ki które­mu pac­jent bezpośred­nio po zabiegu może wró­cić do nor­mal­nej codzi­en­nej akty­wnoś­ci. Możli­we jest również wyko­nanie zabiegu w znieczu­le­niu ogól­nym i rdzeniowym, jed­nak nie wpły­wa to na jego skuteczność oraz ryzyko wys­tąpi­enia powikłań.

– zas­tosowa­nia pod­czas zabiegu aż 20-krot­nego pow­ięk­szenia pola oper­a­cyjnego – w prze­ci­wieńst­wie do pozostałych metod leczenia zabiegowego czy zas­tosowa­nia lup oper­a­cyjnych dają­cych jedynie 2,5–4‑krotne pow­ięk­sze­nie, wykazano, że wyko­rzys­tanie mikroskopu chirur­gicznego pozwala na skuteczniejszą iden­ty­fikację tęt­ni­cy jądrowej oraz tęt­ni­cy nasieniowodowej skutku­jącą rzad­szym ich uszkodze­niem, a co za tym idzie, rzad­szym poop­er­a­cyjnym niedokr­wie­niem i zanikiem jądra.

JAK POWINIENEM PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO ZABIEGU?

W ramach kwal­i­fikacji do leczenia zabiegowego każdy pac­jent powinien mieć wyko­nane dwa bada­nia ogólne nasienia wyko­nane w odstępie przy­na­jm­niej miesią­ca. (pobranie nasienia należy poprzedz­ić 2–5‑dniową absty­nencją sek­su­al­ną)

Kil­ka dni przed zabiegiem pac­jent nie powinien zaży­wać leków z grupy leków prze­ci­wkrzepli­wych (np. acenoku­marol, war­fary­na, klopi­do­grel, pra­sug­rel, xarel­to, pradaxa), nies­teroid­owych leków prze­ci­wza­pal­nych (np. aspiry­na, keto­pro­fen, naproksen, ibupro­fen) oraz pow­strzy­mać się od spoży­wa­nia alko­holu przy­na­jm­niej dobę przed zabiegiem.

Należy ogolić okolicę łonową oraz wziąć prysznic rano w dniu zabiegu. W przy­pad­ku obec­noś­ci akty­wnej infekcji (np. przez­ię­bi­e­nie) zabieg należy odroczyć do cza­su ustąpi­enia objawów. 

CZY SĄ JAKIEŚ RÓŻNICE W ZALEŻNOŚCI OD ZASTOSOWANEGO ZNIECZULENIA?

W przy­pad­ku zabiegu wykony­wanego w znieczu­le­niu miejs­cowym:

– należy pow­strzy­mać się od jedzenia i picia 1 godz­inę przed zabiegiem;

– należy wykon­ać pod­sta­wowe bada­nia lab­o­ra­to­ryjne (mor­folo­gia, kreatyn­i­na, Na, K, APTT, INR);

– pod­czas zabiegu część pac­jen­tów poda­je przemi­ja­jące, słabo nasilone dolegli­woś­ci bólowe pod­czas eta­pu wydoby­cia powróz­ka nasi­en­nego na zewnątrz;

– niemal od razu, krótko po zabiegu, pac­jen­ci mogą wró­cić do domu – znieczu­le­nie nie wpły­wa negaty­wnie na zdol­ność prowadzenia pojazdów mechan­icznych.

W przy­pad­ku zabiegu wykony­wanego w znieczu­le­niu rdzeniowym (prze­wodowym) lub ogól­nym:

– należy pow­strzy­mać się od jedzenia 6 godzin przed zabiegiem, nato­mi­ast ostat­nie płyny przeźroczyste (woda min­er­al­na nie­ga­zowana) moż­na wyp­ić do 2 godzin przed znieczu­le­niem;

– należy wykon­ać pod­sta­wowe bada­nia lab­o­ra­to­ryjne (mor­folo­gia, kreatyn­i­na, Na, K, APTT, INR), oznaczyć grupę krwi.; dodatkowo oznacze­nie poziomu TSH u pac­jen­tów z choroba­mi tar­czy­cy;

– w przy­pad­ku pac­jen­tów w wieku powyżej 40 r.ż. należy wykon­ać: RTG klat­ki pier­siowej oraz badanie EKG;

– bezpośred­nio po zabiegu w znieczu­le­niu ogól­nym pac­jen­ci nie mogą prowadz­ić pojazdów mechan­icznych, dlat­ego do domu, po upły­wie kilku godzin, mogą wró­cić będąc pod opieką oso­by towarzyszącej;

– po znieczu­le­niu rdzeniowym (prze­wodowym) pac­jent odzysku­je możli­wość porusza­nia kończy­na­mi dol­ny­mi po upły­wie ok. 6 godzin.

JAK WYGLĄDA DALSZE POSTĘPOWANIE I PRZEBIEG PO WYKONANYM ZABIEGU?

Przez kil­ka dni pac­jent może odczuwać ból w okol­i­cy rany oraz moszny trwa­ją­cy zwyk­le kilka–kilkanaście dni i wyma­ga­ją­cy doraźnego przyj­mowa­nia doust­nych leków prze­ci­w­bólowych. Zwyk­le sto­su­je się śród­skórne szwy wchła­nialne niewyma­ga­jące ich późniejszego usuwa­nia. Zabieg wykony­wany jest w ramach chirurgii jed­nego dnia – w dniu zabiegu pac­jent wyp­isy­wany jest do domu. Przez okres ok. 2 tygod­ni wskazane jest nosze­nie obcisłej bielizny. Pac­jent może wró­cić do pra­cy zwyk­le 1–2 dni po zabiegu, ale w przy­pad­ku pra­cy związanej z dużą akty­wnoś­cią fizy­czną okres ten przedłuża się zwyk­le do ok. 1–2 tygod­ni. 

Przez pier­wsze 3–4 tygod­nie mosz­na może być nieco bardziej obrzęknię­ta, ale ostate­cznie dochodzi do stop­niowego zmniejszenia się rozmi­arów żył powróz­ka nasi­en­nego – rzad­ko jed­nak znika­ją one całkowicie. Jeżeli wskazaniem do leczenia zabiegowego było zaburze­nie płod­noś­ci, kon­trolne badanie nasienia zale­ca się najw­cześniej po upły­wie 3 miesię­cy od dnia zabiegu.

JAKIE SĄ MOŻLIWE POWIKŁANIA MIKROCHIRURGICZNEGO LECZENIA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO?

Możli­wy­mi powikła­ni­a­mi takiego leczenia są:

– prze­jś­ciowy ból jądra – pojaw­ia­ją­cy się u 17% pac­jen­tów i ustępu­ją­cy zwyk­le w ciągu 10 dni po zabiegu.

– niewiel­ki krwiak okol­i­cy rany poop­er­a­cyjnej – wys­tępu­ją­cy u 7% pac­jen­tów i ustępu­ją­cy samoist­nie po upły­wie ok. 6–12 tygod­ni.

– zakaże­nie rany poop­er­a­cyjnej – zdarza­jące się u 0,7% pac­jen­tów, wyma­ga­jące zwyk­le leczenia miejs­cowego oraz krótkotr­wałej anty­bio­tykoter­apii doust­nej. W zapo­b­ie­ga­niu tego powikła­nia kluc­zowe jest przestrze­ganie zale­ceń poop­er­a­cyjnych związanych z pielę­gnacją rany.

– nawrót żylaków – u 1–2% pac­jen­tów, wynika­ją­cy zwyk­le z obec­noś­ci dodatkowych naczyń żyl­nych moszny bieg­ną­cych poza powrózkiem nasi­en­nym.

– pow­stanie wod­ni­a­ka jądra – u 0,5–1% pac­jen­tów – w wielu przy­pad­kach wod­ni­ak jądra ustępu­je samoist­nie w ciągu 3 miesię­cy od dnia zabiegu.

– przy­pad­kowe uszkodze­nie tęt­ni­cy jądrowej – u <1% pac­jen­tów – zwyk­le, dzię­ki obec­noś­ci dodatkowego unaczynienia jądra od tęt­ni­cy nasieniowodowej, mimo uszkodzenia tęt­ni­cy jądrowej nie dochodzi do zaniku jądra.  

JAK WYGLĄDA LECZENIE ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO W KREFFT CLINIC?

W Krefft Clin­ic do leczenia zabiegowego żylaków powróz­ka nasi­en­nego wyko­rzysty­wany jest mikroskop mikrochirur­giczny Leica z możli­woś­cią 20-krot­nego pow­ięk­szenia obrazu. Zabieg przeprowadzany jest w znieczu­le­niu miejs­cowym przy uży­ciu rozt­woru 1% ling­nokainy oraz 0,25% bupi­wakainy, nato­mi­ast do zaopa­try­wa­nia wyi­zolowanych naczyń żyl­nych stosowane są tytanowe mikroklip­sy. Wszys­tko odby­wa się w ramach “chirurgii jed­nego dnia”, czyli tego samego dnia pac­jent jest przyj­mowany i wyp­isy­wany do domu, wraz ze szczegółowy­mi zalece­ni­a­mi doty­czą­cy­mi dal­szego postępowa­nia oraz higieny okol­i­cy rany. Zakładane szwy są szwa­mi wchła­nial­ny­mi i nie ma koniecznoś­ci ich późniejszego usuwa­nia.