Skrzy­wie­nie penisa (ang. penile cur­va­ture) może być schorze­niem wrod­zonym lub naby­tym.

WRODZONE SKRZYWIENIE PENISA

Jest schorze­niem rzad­kim, z częs­toś­cią wys­tępowa­nia mniejszą niż 1%, będą­cym wynikiem niepro­por­cjon­al­nego roz­wo­ju osłon­ki białawej ciał jamistych i powodu­ją­cym zwyk­le pow­stanie skrzy­wienia do dołu lub bocznie, rzad­ko do góry. Z lecze­niem oper­a­cyjnym należy poczekać do cza­su zakończenia dojrze­wa­nia płciowego.

NABYTE SKRZYWIENIE PENISA

Jest spowodowane głównie chorobą Pey­roniego i dlat­ego poniższe opra­cow­anie doty­czyć będzie właśnie tej choro­by. Warto jed­nak pamię­tać, że skrzy­wie­nie może być też skutkiem niepraw­idłowego goje­nia tkanek po wcześniejszym ura­zie prą­cia. Skrzy­wie­nie takie jest zwyk­le skierowane do góry.

CHOROBA PEYRONIEGO — U KOGO I DLACZEGO?

Choro­ba Pey­roniego wys­tępu­je u 0,4–9% mężczyzn, prze­ważnie w wieku 55–60 lat z towarzyszą­cy­mi czyn­nika­mi ryzy­ka, taki­mi jak: cukrzy­ca, nad­ciśnie­nie tęt­nicze, dys­lipi­demia, zaburzenia erekcji, pale­nie papierosów, nad­mierne spoży­cie alko­holu lub przykur­cz Dupuytre­na. Przy­czy­na pow­sta­nia choro­by nie jest do koń­ca poz­nana. Sugeru­je się, że pow­tarza­jące się mikrouszkodzenia osłon­ki białawej prą­cia powodu­ją pow­stanie przewlekłego pro­ce­su zapal­nego i prze­bu­dowę praw­idłowej tkan­ki do płyt­ki włóknis­tej, w kon­sek­wencji prowadząc do pow­sta­nia skrzy­wienia penisa.

CHOROBA PEYRONIEGO — PRZEBIEG CHOROBY:

Prze­bieg choro­by skła­da się z dwóch faz: fazy akty­wnej (akty­wnego zapale­nia) oraz fazy sta­bil­nej (fibrotycznej/włókniejącej) choro­by. W fazie akty­wnej, ze wzglę­du na toczą­cy się pro­ces zapal­ny, pac­jen­ci odczuwa­ją zwyk­le ból w fazie spoczynku lub pod­czas erekcji, wyczuwa­ją zgru­bi­e­nie powierzch­ni prą­cia oraz obser­wu­ją naras­ta­jące skrzy­wie­nie się prą­cia, które sta­bi­lizu­je się w drugiej fazie choro­by. Na ból prą­cia skarży się ok. 40% pac­jen­tów, ale u 90% z nich ustępu­je on w ciągu 12 miesię­cy. Jedynie u 13% pac­jen­tów dochodzi do samoist­nej poprawy. Sza­cu­je się, że 48% pac­jen­tów ma łagodne lub umi­arkowanego stop­nia zaburzenia depresyjne wyma­ga­jące oce­ny i ewen­tu­al­nego leczenia spec­jal­isty­cznego.

CHOROBA PEYRONIEGO – DIAGNOSTYKA:

Pier­wszym krok­iem w diag­nos­tyce choro­by Pey­roniego jest zebranie dokład­nego wywiadu doty­czącego objawów oraz cza­su ich trwa­nia. Ponieważ u pon­ad połowy pac­jen­tów współist­nieją zaburzenia erekcji, dlat­ego bard­zo waż­na jest oce­na funkcji erek­cyjnej przed planowaniem dal­szego leczenia. W ramach bada­nia przed­miotowego oce­nia się cały układ moc­zowo-płciowy pac­jen­ta, pamię­ta­jąc jed­nak o tym, że nie ma związku między wielkoś­cią włóknis­tej płyt­ki a stop­niem nasile­nia się skrzy­wienia. Zale­ca się obiek­ty­wiz­a­cję oce­ny poprzez wyko­nanie zdję­cia prą­cia we wzwodzie wyko­nanego przez pac­jen­ta lub lekarza. Dal­szy sposób leczenia w dużym stop­niu uza­leżniony jest od dłu­goś­ci prą­cia oraz od tego, w której fazie choro­by zna­j­du­je się obec­nie pac­jent, ponieważ ewen­tu­alne lecze­nie oper­a­cyjne moż­na wykon­ać dopiero po przy­na­jm­niej trzymiesięcznym okre­sie sta­bi­liza­cji choro­by.

CHOROBA PEYRONIEGO — LECZENIE ZACHOWAWCZE:

Poniżej, szerzej omówione zostaną tylko te metody leczenia zachowaw­czego choro­by Pey­roniego, których dzi­ałanie i skuteczność rzeczy­wiś­cie potwierd­zono.

LEKI DOUSTNE:

• wit­a­m­i­na E — brak skutecznoś­ci.
• para-aminoben­zoe­san pota­su — mała skuteczność; zapo­b­ie­ga pro­gresji skrzy­wienia prą­cia oraz zmniejsza dolegli­woś­ci bólowe.
• kolchi­cy­na — mała skuteczność; ból prą­cia ustąpił u 95% mężczyzn, nato­mi­ast skrzy­wie­nie prą­cia popraw­iło się u 30% pac­jen­tów; duże ryzyko skutków ubocznych.
• tamoksyfen — brak skutecznoś­ci.
• pen­toksy­fil­i­na — mała skuteczność; zmniejsze­nie skrzy­wienia prą­cia i wielkoś­ci płyt­ki włóknis­tej w oce­nie USG; zmniejsze­nie zawartoś­ci wap­nia w płytce włóknis­tej.
• PDE5I (np. tadalafil) — zmniejsze­nie się blizny w prze­grodzie ciał jamistych u 69% pac­jen­tów; niez­nany efekt w klasy­cznej choro­bie Pey­roniego.
• estry kar­ni­tyny — mała skuteczność; zmniejsze­nie skrzy­wienia i bólu prą­cia; zahamowanie pro­gresji choro­by.

WSTRZYKNIĘCIA DO PŁYTKI WŁÓKNISTEJ:

• steroidy — brak skutecznoś­ci.
• inter­fer­on — umi­arkowana skuteczność; zmniejsze­nie skrzy­wienia penisa, wielkoś­ci i gęs­toś­ci płyt­ki włóknis­tej; zmniejsze­nie dolegli­woś­ci bólowych.
• wer­a­pamil  brak lub mała skuteczność; zmniejsze­nie skrzy­wienia prą­cia i wielkoś­ci płyt­ki włóknis­tej. 

• kola­ge­naza Clostrid­i­um his­tolyticum — jedyny lek zatwierd­zony przez amerykańską Agencję Żywnoś­ci i Leków (FDA, ang. Food and Drug Agency) w lecze­niu choro­by Pey­roniego, nato­mi­ast w tym rozpoz­na­niu nie uzyskał on akcep­tacji Europe­jskiej Agencji Leków (EMA, ang. Euro­pean Med­i­cines Agency). Kola­ge­naza pro­dukowana przez bak­ter­ię Clostrid­i­um his­tolyticum jest oczyszc­zonym enzymem rozkłada­ją­cym kola­gen, będą­cy głównym skład­nikiem włóknis­tej płyt­ki w choro­bie Pey­roniego. 

Do leczenia kwal­i­fiku­je się mężczyzn ze skrzy­wie­niem prą­cia przekracza­ją­cym >30°. Cykl leczenia pole­ga na dwukrot­nym wstrzyknię­ciu preparatu w środek włóknis­tej płyt­ki w odstępie 1–3 dni, z późniejszym ręcznym mod­e­lowaniem prą­cia. Taki cykl moż­na powtórzyć maksy­mal­nie 4 razy w odstępie 6 tygod­ni. Niewąt­pli­wą wadą tego leczenia jest jego wyso­ka cena, ponieważ koszt jed­nej ampuł­ki leku wynosi ok. 4,5 tys. zł.

Na lecze­nie odpowia­da ok. 60% pac­jen­tów uzysku­ją­cych zmniejsze­nie stop­nia skrzy­wienia penisa śred­nio o 34% (ok. 17°). Ze wzglę­du na ryzyko poważnego uszkodzenia prą­cia zale­ca się, aby iniekc­je wykony­wali jedynie odpowied­nio przeszkoleni lekarze.

LECZENIE MIEJSCOWE:

• LiSWT-ter­apia falą uderzeniową — brak skutecznoś­ci lub zmniejsze­nie nasile­nia dolegli­woś­ci bólowych.
• jono­foreza — brak lub mała skuteczność.
• wer­a­pamil — brak lub mała skuteczność.
• pompy próżniowe — brak lub mała skuteczność. 

• urządzenia trak­cyjne — zas­tosowanie stałego napię­cia powodu­je zwięk­sze­nie syn­tezy oraz wzrost akty­wnoś­ci enzymów rozkłada­ją­cych kola­gen. Dzi­ałanie pole­ga na stosowa­nia trakcji prą­cia będącego w spoczynku 3—8 godzin dzi­en­nie przez okres min­i­mum 3 miesię­cy, z krót­ki prz­er­wa­mi na masaż prą­cia co około 3 godziny. Śred­nio uzysku­je się poprawę o 41,1% (ok. 31°). Pac­jen­ci sto­su­ją­cy urządzenia trak­cyjne mniej niż 4 godziny dzi­en­nie uzysku­ją poprawę śred­nio o 29% (około 20°), nato­mi­ast pac­jen­ci sto­su­ją­cy trakcję przez dłużej niż 6 godzin dzi­en­nie uzysku­ją poprawę śred­nio o 51,5% (około 38°).

Popraw­ie ule­ga dodatkowo funkc­ja erek­cyj­na, szty­wność prą­cia, jego dłu­gość (0,5–2 cm) oraz obwód (0,5–1 cm). Dzię­ki tej ter­apii odsetek mężczyzn niemogą­cych wprowadz­ić prą­cia do pochwy part­ner­ki male­je z 60% do 20%, a aż 40% pac­jen­tów uni­ka planowanego pier­wot­nie leczenia oper­a­cyjnego.

43% pac­jen­tów odczuwa słabo nasilone objawy miejs­cowe takie jak dyskom­fort, upośledze­nie czu­cia czy zmi­any skórne. Ze wzglę­du na konieczność stosowa­nia urządzenia przez kil­ka godzin dzi­en­nie, jest to odpowied­nia tech­ni­ka dla zmo­ty­wowanych pac­jen­tów, chcą­cych uniknąć leczenia oper­a­cyjnego.

CHOROBA PEYRONIEGO — LECZENIE OPERACYJNE:

Do leczenia oper­a­cyjnego kwal­i­fikowani są zmo­ty­wowani pac­jen­ci, z przy­na­jm­niej 3‑miesięcznym okre­sem sta­bi­liza­cji choro­by oraz ze skrzy­wie­niem uniemożli­wia­ją­cym satys­fakcjonu­jące współży­cie płciowe. Przed zabiegiem należy omówić z pac­jen­tem ewen­tu­alne ryzyko zaburzeń erekcji, możli­wego skróce­nia prą­cia, nawro­tu skrzy­wienia, zaburzeń czu­cia skóry prą­cia oraz konieczność wyko­na­nia jed­noczes­nego usunię­cia naplet­ka. Stosowane tech­ni­ki oper­a­cyjne dzieli się na metody skra­ca­jące prą­cie, wykony­wane po stron­ie krzy­wiz­ny więk­szej oraz wydłuża­jące prą­cie, wykony­wane po stron­ie krzy­wiz­ny mniejszej i wyma­ga­jące zas­tosowa­nia przeszczepu (graftu). Wybór metody leczenia uza­leżniony jest od dłu­goś­ci prą­cia, kąta skrzy­wienia oraz ewen­tu­al­nego współist­nienia zaburzeń erekcji.

METODY SKRACAJĄCE PRĄCIE — sto­su­je się w przy­pad­ku skrzy­wienia mniejszego niż 60°, gdy skróce­nie prą­cia jest przez pac­jen­ta akcep­towalne (u 85% oper­owanych mężczyzn o 1—1,5 cm). Wyróż­nia się tutaj:

• metodę Nes­bi­ta, pole­ga­jącą na elip­ty­cznym wycię­ciu frag­men­tu osłon­ki białawej i jej ponownym zeszy­ciu, gdzie na skróce­nie prą­cia o 1cm przy­pa­da zmniejsze­nie skrzy­wienia o 30°.
• metodę Yachia, pole­ga­ją­ca na podłużnym nacię­ciu osłon­ki białawej i jej poprzecznym zeszy­ciu
• pro­ce­dury plikacji (np. tech­ni­ka Lue/16-punk­tów) 

METODY WYDŁUŻAJĄCE PRĄCIE — sto­su­je się w przy­pad­ku skrzy­wienia więk­szego niż 60° lub skrzy­wień złożonych u pac­jen­tów z praw­idłową funkcją erek­cyjną oraz znacznie skró­conym prą­ciem. Metody te pole­ga­ją na nacię­ciu lub wycię­ciu osłon­ki białawej, wypros­towa­niu prą­cia i wszy­ciu w tym miejs­cu przeszczepu (np. osierdzie, pow­ięź, ściana żyły, błona ślu­zowa jamy ust­nej, Gore-Tex®, Tachosil®). Wiążą się one z więk­szym ryzykiem wys­tąpi­enia zaburzeń erekcji (do 25% pac­jen­tów), zburzeń czu­cia prą­cia oraz koniecznoś­cią ewen­tu­al­nej reop­er­acji. Po lecze­niu zale­ca się uży­wanie ekspan­dera celem pro­fi­lak­ty­ki skróce­nia prą­cia.

U pac­jen­tów ze współist­nieją­cy­mi zaburzeni­a­mi erekcji niereagu­ją­cy­mi na lecze­nie far­mako­log­iczne opty­mal­nym rozwiązaniem jest implan­tac­ja pro­tezy prą­cia, która w ciągu kilku miesię­cy stop­niowo zmniejsza stopień jego skrzy­wienia.

LECZENIE SKRZYWIENIA PRĄCIA W KREFFT CLINIC:

W Krefft Clin­ic zaj­mu­je­my się lecze­niem skrzy­wienia prą­cia wrod­zonego oraz w prze­biegu choro­by Pey­roniego zarówno w trak­cie jej fazy akty­wnej, jak również w momen­cie już usta­bi­li­zowanego skrzy­wienia. Ze wzglę­du na brak dostęp­noś­ci kole­ganazy (Xia­pex®) na rynku europe­jskim, pac­jen­tom chcą­cym za wszelką cenę uniknąć leczenia oper­a­cyjnego pro­ponu­je­my zwyk­le próbę stosowa­nia urządzeń trak­cyjnych przez okres min. 3 msc. (np. Pen­i­mas­ter PRO, RestoreX z USA itp.)

Warunk­iem kwal­i­fikacji do leczenia oper­a­cyjnego, przeprowadzanego w znieczu­le­niu ogól­nym, jest brak zaburzeń erekcji lub zaburzenia wzwodu dobrze reagu­jące na stosowane lecze­nie far­mako­log­iczne. W Krefft Clin­ic jako stan­dard zaadap­towal­iśmy metody kor­poro­plas­ty­ki wycię­ciowej i nacię­ciowej w postaci metody Nes­bi­ta w mody­fikacji Kelamiego lub Rehmana oraz metody Yachia w mody­fikacji Licht-Lewis z wyko­rzys­taniem pogrążonych, dłu­gow­chła­nial­nych szwów PDS. Wybór tych tech­nik wyni­ka z ich najwięk­szej skutecznoś­ci oraz min­i­mal­nego ryzy­ka upośledzenia praw­idłowej erekcji prą­cia. Dodatkowo, zmniejs­zone jest ryzyko odczy­wa­nia węzłów przez skórę dzię­ki zlokali­zowa­niu ich po stron­ie wewnętrznej osłon­ki białawej oraz dzię­ki zas­tosowa­niu dłu­gow­chła­nial­nych szwów PDS. Do domu pac­jent wraca tego samego dnia w godz­i­nach popołud­niowych, z opa­trunk­iem okluzyjnym, który zostaw­iamy na okres ok. 5 dni. Nie sto­su­je­my leków obniża­ją­cych libido i zaburza­ją­cych erekcję, które przez urologów zaj­mu­ją­cych się na co dzień chirurgią rekon­struk­cyjną prą­cia są obec­nie trak­towane jako “błąd w sztuce”.

Lecze­nie oper­a­cyjne skrzy­wienia prą­cia wyma­ga­jące zas­tosowa­nia implan­tacji łaty kolagenowej (np. Tachosil®) przeprowadza­my jedynie w warunk­ach szpi­tal­nych.